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Thérapie cognitive et comportementale de la phobie

L'article suivant vise à rappeler les éléments diagnostiques de la phobie dite "spécifique" et les principaux aspects d'une thérapie cognitive et comportementale.

La phobie : éléments diagnostiques

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Dans le DSM-V, sorte de dictionnaire des maladies mentales, la question des phobies est parfois désignée par "phobies spécifiques". Elle appartient à la catégorie des troubles anxieux (un questionnaire sur le trouble anxieux est disponible sur le site).

Voici les critères de la phobie spécifique :

  • Intense anxiété, ou peur constante à propos d'une situation (ou à propos d'un objet). On peut citer en exemple le fait de prendre les transports, le vertige, la peur d'un insecte....
  • On dit de la peur qu'elle est disproportionnée par rapport à la dangerosité réelle de la situation ou de l'objet.
  • La situation ou l'objet sont évités de manière active par le sujet. Si elle ne peut être évitée, elle est subit avec une anxiété ou une peur intense.
  • La peur, l'évitement associé ou l'anxiété a un caractère persistant.
  • A chaque fois que la situation se présente (ou l'objet), la peur ou l'anxiété l'accompagne presque immédiatement.
  • Le trouble n'est pas mieux expliqué par un autre trouble mental.

D'une manière générale, le signe pathognomonique de la phobie est l'évitement et l'anticipation d'une situation phobogène. On peut en préciser le type : par exemple phobie d'un animal, phobie du vomi, phobie du sang et des piqûres...

Il existe des phobies plus originales, presque fantaisistes aux yeux de nombreuses personnes, qui pourtant empoisonnent l'existence du sujet amené à consulter un psychologue ou un psychothérapeute.

Citons par exemple la peur de la rouille, la peur de la pluie, la peur des applaudissements...

La phobie spécifique n'est pas à confondre avec d'autres phobies plus générales comme la phobie sociale par exemple, qui paralyse le sujet dans ses interactions sociales.

Stratégie de la thérapie cognitive et comportementale

La thérapie cognitive et comportementale (TCC) vise la restructuration émotionnelle et cognitive face à une situation.

Une analyse de la situation, appelée analyse fonctionnelle, permet de mieux comprendre :

  • Quelle est la situation concernée.
  • Quelle est l'émotion associée. Par exemple : tachycardie, anxiété et tension au niveau du cou...
  • Quelle est la pensée associée, le monologue intérieur devant cette situation. Par exemple : "Cette araignée va m'empoisonner à mort", "Je risque d'être piqué cette nuit"...
  • Quel est le comportement associé. Par exemple : éviter un endroit où l'on a pu y voir une araignée, faire un détour d'une rue à une autre...
  • Quelles sont les stratégies d'évitement.

Cette analyse fonctionnelle est la pierre angulaire de toute approche cognitive et comportementale. De même que la quantification des difficultés rencontrées. On propose en début de thérapie un questionnaire qui viendra évaluer la peur concernée.

Dans le cas des phobies spécifiques, le traitement considéré comme le plus efficace par les recherches scientifiques actuelles est l'exposition in vivo.

L'objectif étant double : désamorcer l'intensité émotionnelle liée à la situation ou l'objet phobique, et permettre la disparition des comportements d'évitement.

Selon le degré de la peur, l'analyse fonctionnelle, la qualité de la confiance accordée au thérapeute, l'exposition peut se faire de manière plus ou moins directe ou de manière graduelle. C'est à dire que l'on repère des paliers à la phobie auxquels le sujet pourra se confronter.

La technique d'exposition peut se faire de plusieurs manières. L'hypnose est par exemple un bon moyen de se replonger dans une situation phobogène intense mais on peut aussi citer l'exposition par réalité virtuelle (très efficace dans la phobie de l'avion par exemple), ou encore l'exposition par imagination. L'idéal étant l'exposition "réelle".

Le sujet est invité à se confronter à plusieurs paliers de sa peur, et à chacun d'attendre que l'anxiété diminue jusqu'à ce qu'elle devienne supportable.

Étude de cas : phobie des oiseaux

mesange

Par souci de confidentialité (Quimper est une petite ville!), le cas suivant n'est pas extrait de mon expérience professionnelle. Cette étude clinique est un témoignage extrait du livre de Jean Cottreaux : "Les psychothérapies cognitives et comportementales".

Il s'agit d'une jeune femme qui présente une phobie des oiseaux qu'elle fuit comme la peste.

Les éléments historiques liés au trouble sont narrés par la patiente lors de sa rencontre avec le thérapeute, puis l'analyse fonctionnelle est établie :

  • Situation : être suffisamment proche d'un oiseau.
  • Émotions associées : la peur et les tremblements.
  • Cognitions associées : monologues de danger et d'échec.
  • Comportement : Éviter toutes les situations dans lesquelles elle serait confrontée à un oiseau.
  • Anticipation : La patiente est dans une attente permanente et anxieuse.

Les paliers de la situation phobogène sont décrits sous forme d'une liste graduelle d'intensité (de 0 à 100 - 100 étant l'anxiété maximale), dont voici les principaux points :

  • 100 - Traverser une place avec des pigeons.
  • 100 - Visionner le film "Les Oiseaux" d'Alfred Hitchcock.
  • 100 - Toucher une plume d'oiseau.
  • 70 - Lire le déscriptif d'un oiseau dans une encyclopédie.
  • 50 - Regarder un oiseau sur une photographie.
  • 40 - Observer un oiseau prendre son envol.
  • 20 - Observer un oiseau en origami.

Première séance

Étape 1 : la patiente était invitée à s'imaginer deux scènes l'une après l'autre pendant quinze minutes.

D'abord s'imaginer une plume à quelques centimètres sans la toucher, puis s'imaginer cette même plume et la prendre dans sa main. Pour chacune de ces situations, l'anxiété doit redescendre d'au moins 50% avant de continuer. Sur une échelle de 1 à 8, 8 étant une anxiété insurmontable et 1 aucune anxiété, l'anxiété initiale de la patiente était de 6/8 selon elle. Après 15mn d'exposition elle était de 1 à 2 sur 8.

Étape 2 : juste après cette exposition en imagination, une plume est présentée à la patiente jusqu'à ce que l'anxiété descende à 2.

Étape 3 : une tâche est attribuée à la patiente. Celle-ci doit reproduire la séance en imagination chaque jour, et à chaque fois il s'agit d'attendre que l'anxiété diminue jusqu'à 2 sur 8.

Deuxième séance

A l'instar de la première séance, la patiente devait se représenter une plume et la toucher. Cette fois-ci, elle devait également imaginer la manipuler et la mettre dans son sac.

Ensuite, la personne était invitée à se rapprocher de la plume placée physiquement devant elle, puis la toucher et enfin la mettre dans son sac.

La tâche à domicile était la même que l'exercice d'imagination durant la séance.

Séances suivantes

Graduellement, la patiente est exposée à chacun des paliers évoqués au début de la thérapie. Le processus est le même que pour les séances précédentes.

Après une dizaine de consultations, la patiente n'est plus dans une situation d'évitement.

Revue une dernière fois plusieurs mois après la psychothérapie, elle évoque son quotidien et le fait qu'elle élève des poules pour la plus grande joie de ses deux enfants.

Conclusion : qu'en penser ?

Les phobies représentent un motif assez peu fréquent de consultation.

Parfois d'apparence anodine, une phobie peut rapidement empoisonner l'existence d'un sujet et l'empêcher de vivre comme il le souhaiterait. Il peut éviter de plus en plus de situations et réduire progressivement son champ d'action au minimum vital. Il est alors utile de consulter rapidement.

En 2008, une méta-analyse de Wolitsky-Taylor valide l'efficacité des thérapies fonctionnant par exposition sur la phobie spécifique.

Néanmoins l'approche cognitive et comportementale a ses limites. L'exposition, si elle est efficace l'essentiel du temps, peut aussi provoquer l'effet inverse et renforcer la situation ou l'objet phobogène.

Il est donc impératif de procéder graduellement, en confiance avec le psychothérapeute qui doit savoir faire preuve de discernement.

Enfin il faut être vigilant sur les rechutes ou les déplacements de la phobie vers d'autres objets ou situations.

A propos
Redaction d'un article

Audren Bouëssel du Bourg, psychologue et psychothérapeute à Quimper.

Je reçois à mon cabinet et j'écris parfois ici.

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